7 TROUBLES DU RYTHME
TROUBLES DU RYTHME
Troubles de la conduction
Auriculo-ventriculaire (BAV)
Intra ventriculaire (BBD – BBG)
Troubles de l’excitabilité
Extra systoles (auriculaires, jonctionnelles, ventriculaires)
Tachycardies (supra ventriculaire, ventriculaire)
Troubles de la repolarisation
TROUBLES DE LA CONDUCTION CARDIAQUE
Troubles de la conduction intraventriculaire
| BBD complet | BBG complet |
| Aspect en V1, V2QRS ≥ 0.12 (nl < 0.08)DID ≥ 0.08 (nl < 0.03)Aspect rSR’, rsR’, rR’ (R’ = activation du VD)S/décalage STOnde T négative, asymétriqueV5, V6 : onde S large et empâtée Etiologies :Sujet âgé, chirurgie cardiaqueCardiopathies à retentissement VD (RM, CPC, CPA)Cardiopathies à retentissement VG (RA0, cardiopathies ischémiques)Cardiopathies congénitales (CIA, CIV) | Aspect en V5, V6QRS ≥ 0.12DIG ≥ 0.08 (nl < 0.05)R exclusif à sommet en plateau ou crochetéS/décalage STOnde T négative, asymétriqueV1, V2 : onde S large et profondeEtiologies :Cardiopathies à retentissement VG (RA0, IAO, HTA, cardiopathies ischémiques, CMD |
| BBD incomplet | BBG incomplet |
0.08| 0.08 | |
Bloc segmentaire de la branche gauche :
Hémibloc gauche antérieur
Déviation axiale gauche de QRS
Aspect qR en D1, rS en D2, D3
Durée QRS normale
Hémibloc gauche postérieur
Déviation axiale droite de QRS
Aspect rS en D1, qR en D2, D3
Aspect normal ou RS en précordiales gauches
Blocs auriculo-ventriculaires
R ! PR nl = 0.12 – 0.20 (isoéléctrique)
BAV => conduction ralentie => PR>0.20 => bradycardie
BAV 1 : PR>0.20 sans onde P bloquée
BAV 2 :
Mobitz 1 : PR s’allonge progressivement jusqu’à blocage de l’onde P puis PR reprend sa valeur initiale et le cycle se reproduit
Mobitz 2 : PR>0.20 avec blocage inopiné d’une onde P (BAV 2/1 = forme la plus sévère)
Haut degré : onde P bloquées > ondes P conduites
BAV 3 : dissociation auriculo-ventriculaire
Diagnostic :
Souvent asymptomatiques
Parfois syncope d’Adams Stokes
Perte de connaissance brutale, complète, inopinée et spontanée
S’accompagne souvent d’une chute
Reprise immédiate et totale de la conscience
Parfois état de mal syncopal voire mort subite
Auscultation : bradycardie en rapport avec le degré du BAV
ECG Holter des 24H
Etiologies :
BAV de causes réversibles
IDM récent
Myocardites aigues infectieuses
Toxiques et médicaments (digitaliques, BB)
Métaboliques (hypoK+ et Hypo Na+ extrêmes)
BAV permanents
Maladie de Lenègre +++
Chirurgie cardiaque
Radiofréquence (BAV thérapeutique)
TRT de la syncope d’Adams Stokes :
Coup de poing sternal violent
Massage cardiaque et ventilation
Isoprénaline 1mg dans 250 cc de SGI
Montée de sonde d’entrainement électro systolique temporaire par voie veineuse fémorale
Mise en place d’un stimulateur cardiaque définitif.
Indications : tout BAV symptomatique doit être appareillé
BAV III
BAV II Mobitz II
Bloc de branche alternant
Bloc tronculaire ou infra-hissien (exploration électro physiologique)
TROUBLES DE L’EXCITABILITE
Extra systoles : contractions anormales (foyer ectopique) prématuré (QRS se rapproche de l’onde T) avec repos compensateur
Extra systoles auriculaires
P présente et de morphologie différente du P sinusal (exp : diphasique)
QRS normaux identiques aux QRS sinusaux
Extra systoles jonctionnelles
Absence de P
QRS normaux
Extra systoles ventriculaires
Absence de P
QRS élargis
Opposition de l’axe de R et de T (si onde R + => onde T -)
Si 3 ESV successives => TV
Critères de gravité : plus le complexe est prématuré plus c’est grave
Tachycardies : FC>100
Supra ventriculaires
Tachycardie sinusale : FC = 100 à 150 régulière
Tachy FA = FC 150 irrégulière + ACFA (onde P remplacée par l’onde F de fibrillation en dents de scie)
Auscultation : éclat de B1 et souffle systolique fonctionnel d’IM
Echo : dépistage des thromboses intra cardiaques OG+++
TRT : anticoagulants + Amiodarone + CCE (en cas d’urgence)
Flutter auriculaire = FC 300 irrégulière + onde F de fibrillation en dents de scie croisant la ligne de base
Tachycardie jonctionnelle : FC >180 régulière avec onde P rétrograde (négative) avant chaque QRS
Ventriculaires (TV)
FC >180 régulière à QRS larges
Dissociation auriculo-ventriculaire
Singe pathognomonique : complexe QRS de fusion et de capture (P-QRS normal au milieu de la tachycardie)
R ! Fibrillation ventriculaire :
Trémulation anarchique de la ligne de base
Desynchronisation de l’activité ventriculaire
Survient brutalement après ESV
Torsade de pointe :
QRS larges, FC 200
Impression que le tracé tourne autour de la ligne de base
TROUBLES DU RYTHME
Troubles de la conduction
Auriculo-ventriculaire (BAV)
Intra ventriculaire (BBD – BBG)
Troubles de l’excitabilité
Extra systoles (auriculaires, jonctionnelles, ventriculaires)
Tachycardies (supra ventriculaire, ventriculaire)
Troubles de la repolarisation
TROUBLES DE LA CONDUCTION CARDIAQUE
Troubles de la conduction intraventriculaire
Bloc segmentaire de la branche gauche :
Hémibloc gauche antérieur
Déviation axiale gauche de QRS
Aspect qR en D1, rS en D2, D3
Durée QRS normale
Hémibloc gauche postérieur
Déviation axiale droite de QRS
Aspect rS en D1, qR en D2, D3
Aspect normal ou RS en précordiales gauches
Blocs auriculo-ventriculaires
R ! PR nl = 0.12 – 0.20 (isoéléctrique)
BAV => conduction ralentie => PR>0.20 => bradycardie
BAV 1 : PR>0.20 sans onde P bloquée
BAV 2 :
Mobitz 1 : PR s’allonge progressivement jusqu’à blocage de l’onde P puis PR reprend sa valeur initiale et le cycle se reproduit
Mobitz 2 : PR>0.20 avec blocage inopiné d’une onde P (BAV 2/1 = forme la plus sévère)
Haut degré : onde P bloquées > ondes P conduites
BAV 3 : dissociation auriculo-ventriculaire
Diagnostic :
Souvent asymptomatiques
Parfois syncope d’Adams Stokes
Perte de connaissance brutale, complète, inopinée et spontanée
S’accompagne souvent d’une chute
Reprise immédiate et totale de la conscience
Parfois état de mal syncopal voire mort subite
Auscultation : bradycardie en rapport avec le degré du BAV
ECG Holter des 24H
Etiologies :
BAV de causes réversibles
IDM récent
Myocardites aigues infectieuses
Toxiques et médicaments (digitaliques, BB)
Métaboliques (hypoK+ et Hypo Na+ extrêmes)
BAV permanents
Maladie de Lenègre +++
Chirurgie cardiaque
Radiofréquence (BAV thérapeutique)
TRT de la syncope d’Adams Stokes :
Coup de poing sternal violent
Massage cardiaque et ventilation
Isoprénaline 1mg dans 250 cc de SGI
Montée de sonde d’entrainement électro systolique temporaire par voie veineuse fémorale
Mise en place d’un stimulateur cardiaque définitif.
Indications : tout BAV symptomatique doit être appareillé
BAV III
BAV II Mobitz II
Bloc de branche alternant
Bloc tronculaire ou infra-hissien (exploration électro physiologique)
TROUBLES DE L’EXCITABILITE
Extra systoles : contractions anormales (foyer ectopique) prématuré (QRS se rapproche de l’onde T) avec repos compensateur
Extra systoles auriculaires
P présente et de morphologie différente du P sinusal (exp : diphasique)
QRS normaux identiques aux QRS sinusaux
Extra systoles jonctionnelles
Absence de P
QRS normaux
Extra systoles ventriculaires
Absence de P
QRS élargis
Opposition de l’axe de R et de T (si onde R + => onde T -)
Si 3 ESV successives => TV
Critères de gravité : plus le complexe est prématuré plus c’est grave
Tachycardies : FC>100
Supra ventriculaires
Tachycardie sinusale : FC = 100 à 150 régulière
Tachy FA = FC 150 irrégulière + ACFA (onde P remplacée par l’onde F de fibrillation en dents de scie)
Auscultation : éclat de B1 et souffle systolique fonctionnel d’IM
Echo : dépistage des thromboses intra cardiaques OG+++
TRT : anticoagulants + Amiodarone + CCE (en cas d’urgence)
Flutter auriculaire = FC 300 irrégulière + onde F de fibrillation en dents de scie croisant la ligne de base
Tachycardie jonctionnelle : FC >180 régulière avec onde P rétrograde (négative) avant chaque QRS
Ventriculaires (TV)
FC >180 régulière à QRS larges
Dissociation auriculo-ventriculaire
Singe pathognomonique : complexe QRS de fusion et de capture (P-QRS normal au milieu de la tachycardie)
R ! Fibrillation ventriculaire :
Trémulation anarchique de la ligne de base
Desynchronisation de l’activité ventriculaire
Survient brutalement après ESV
Torsade de pointe :
QRS larges, FC 200
Impression que le tracé tourne autour de la ligne de base
| BBD complet | BBG complet |
| Aspect en V1, V2 QRS ≥ 0.12 (nl < 0.08) DID ≥ 0.08 (nl < 0.03) Aspect rSR’, rsR’, rR’ (R’ = activation du VD) S/décalage ST Onde T négative, asymétrique V5, V6 : onde S large et empâtée Etiologies : Sujet âgé, chirurgie cardiaque Cardiopathies à retentissement VD (RM, CPC, CPA) Cardiopathies à retentissement VG (RA0, cardiopathies ischémiques) Cardiopathies congénitales (CIA, CIV) | Aspect en V5, V6 QRS ≥ 0.12 DIG ≥ 0.08 (nl < 0.05) R exclusif à sommet en plateau ou crocheté S/décalage ST Onde T négative, asymétrique V1, V2 : onde S large et profonde Etiologies : Cardiopathies à retentissement VG (RA0, IAO, HTA, cardiopathies ischémiques, CMD |
| BBD incomplet | BBG incomplet |
0.08| 0.08 | |